Colpo di frusta - riabilitazione

Il Colpo di Frusta (Whiplash) è un meccanismo traumatico accelerativo – decelerativo di trasferimento di energia sul collo che può conseguire a collisioni posteriori o laterali di veicoli a motore, ma che può verificarsi anche per attività sportive, colpi sul collo o sul corpo, trazioni o spinta degli arti superiori, cadute sul tronco o sulle spalle.

Il trauma può dar luogo a lesioni dello scheletro e dei tessuti molli che possono a loro volta dar luogo ad un corteo di manifestazioni cliniche, denominate “Whiplash – Associated Disorders”.

Il tronco del soggetto viene a contatto con lo schienale e a quel punto diviene parte integrante del veicolo, seguendone la spinta in avanti, mentre il capo diviene un corpo mobile all’interno dell’abitacolo e tende ad essere proiettato all’indietro (iperestensione): solo in un secondo momento, esauritasi la spinta in avanti, compie un movimento passivo opposto in flessione.

 

Dopo quelle lombo sacrali, le sindromi cervico-brachiali conseguenti al colpo di frusta sono le più diffuse patologie dolorose di origine muscolo scheletrica o neuro – muscolare.

 

·        Cervicalgia

·        Sensazione di fragilità muscoli ant. e post.

·        Limitazione motilità cervicale (Rotaz. e Fless. Laterale)

·        Cefalea

·        Irritabilita e turbe dell’umore

·        Parestesie agli arti superiori

·        Disturbi A.T.M.

·        Sintomi Oto- Neurologici e Visivi

·        Nausea e Sidrome Vertiginosa

·        Stessi sintomi della fase precoce aggravati e/o stabilizzati

·        Ansietà

·        Depressione

·        Insonnia

·        “Fastidioso nodo alla gola”

 

DIAGNOSTICA CLINICA E STRUMENTALE
La diagnosi si fonda sulla storia clinica, sul meccanismo del trauma, sui sintomi e sull'esame obiettivo.
Il paziente di solito racconta di essere stato tamponato in automobile e, comunque, di avere subito l'iperestensione del collo seguita dall'iperflessione; in altri casi, come è già stato ricordato, il meccanismo traumatico responsabile della distorsione può verificarsi nella pratica sportiva oppure, con minor frequenza, in seguito a cadute realizzatesi nelle attività ludiche.
Dopo aver verificato l'esposizione dei sintomi cervicali ricordati, l'esame obiettivo confermerà l'esistenza della contrattura muscolare paravertebrale e la limitazione della motilità cervicale. Sarà allora opportuno sottoporre il paziente ad una radiografia del rachide cervicale che generalmente, nelle proiezioni antero-posteriori e latero-laterali, è sufficiente per dare un quadro dello stato della colonna vertebrale, cioè delle parti ossee e soprattutto dell'atteggiamento che si manifesta dopo la distorsione; mettendo in evidenza la rettilineizzazione + o - chiara del tratto di rachide in esame o, addirittura, l'inversione della fisiologica lordosi nei casi più importanti. I reperti radiologici sono di solito minimi o assenti in quanto le strutture ossee non sono interessate. Si ritiene che una semplice radiografia della colonna cervicale debba essere eseguita ogni qualvolta si manifesti il meccanismo distorsivo ricordato anche in assenza di sintomatologia che potrebbe comparire giorni o settimane più tardi.
In realtà si può parlare di colpo di frusta o distorsione cervicale solo quando non si rilevano segni radiologici di danno delle vertebre cervicali, né segni clinici di lesione radicolare.
Appare evidente come la semplice radiografia cervicale sia necessaria, all'occhio attento dello specialista, per evidenziare i segni immediati del colpo di frusta o, addirittura, una pregressa distorsione cervicale; avendone magari trascurato la pericolosità in precedenza perché priva di sintomi di rilievo nell'immediato. In taluni casi viene messa proprio in luce con l'esame radiografico eseguito per la perseveranza di inspiegabili sintomi neurovegetativi, quali vertigini, acufeni, fosfeni e cefalea, associati a disturbi cervicali. Ecco perché è doveroso sottoporre ad una semplice radiografia cervicale tutti coloro i quali hanno subito un'evidente distorsione cervicale.

Gli elementi di semeiotica radiografica da ricercare per scoprire, fin dal primo soccorso, una distorsione grave latente sono:
1) una diastasi anomala delle apofisi spinose;
2) un'angolazione anche minima a livello dello spazio interarticolare con scopertura parziale delle superfici articolari;
3) una cifosi (o angolazione anteriore) elettiva di un disco, mentre i rimanenti sono in lordosi.

Le radiografie sono utili anche per mettere in luce alterazioni strutturali preesistenti, come la presenza di osteofiti, l'assottigliamento dello spazio discale e l'assottigliamento dei foramen nelle vedute oblique.
Bisogna però ricordare che le lesioni dei tessuti molli, che peraltro sono le più frequenti, non si osservano nella maggior parte di queste immagini.
Per mettere in evidenza queste lesioni, occorre procedere con l'esecuzione di esami più accurati e sofisticati come la T.A.C. e la R.M.N. che saranno indispensabili per accertare gravi distorsioni cervicali che comportino la rottura del disco intervertebrale, del legamento trasverso oppure dei legamenti longitudinali anteriore o posteriore. Infatti quando la rottura del legamento longitudinale posteriore è completa si produrrà d'emblèe una lussazione.
La TAC (Tomografia Assiale Computerizzata) è utile per visualizzare il canale vertebrale e le modificazioni del diametro; per riconoscere gli ematomi, le condizioni del midollo e del sacco durale quantificandone il grado di compressione; le asimmetrie delle faccette articolari e la sublussazione rotatoria dei corpi vertebrali. E' un esame che espone il paziente ad una dose elevata di radiazioni ionizzanti per cui va effettuato solo se ci siano dubbi diagnostici che una semplice radiografia standard non può dirimere.
Prima di sottoporre il paziente a tali costosi e sofisticati esami diagnostici, occorre avere il sospetto di lesioni di altre strutture non visibili ad una semplice radiografia. Questo per evitare di sottoporlo ad una esagerata ed inutile esposizione di radiazioni ionizzanti, incrementando altresì senza motivo la spesa del nostro S.S.N.
La RMN (Risonanza Magnetica Nucleare) è in grado di dimostrare l'integrità dei tessuti molli, dei muscoli, dei legamenti e delle strutture nervose come il midollo spinale; diventa pertanto essenziale quando vi sia il sospetto di lesioni di queste strutture ed è un indispensabile strumento per il chirurgo per evidenziare la sede precisa, l'estensione e la gravità di tali lesioni da operare. Non è un indagine radiologica; le sue immagini sono derivate dall'energia liberata dai protoni di idrogeno presenti nel corpo umano ed è pertanto un esame non irradiante, ma le apparecchiature per eseguirla sono altamente sofisticate e costose, perciò non sono disponibili presso tutti i centri ospedalieri.
Altro esame che può essere indicativo per valutare eventuali sintomi da irritazione nervosa, quali dolore radicolare, parestesie o disestesie, è l'elettromiografia (EMG) completa del test di velocità della conduzione nervosa. Ha significato attendibile solo dopo 3-4 settimane dal trauma.

TRATTAMENTO

Il riposo. E' necessario un periodo di almeno due settimane durante il quale si limiteranno al massimo i movimenti del collo e della testa. Bisogna evitare in assoluto un protratto periodo di riposo: sembra infatti che il riposo prolungato favorisca la cronicità, mentre una pronta e precoce mobilizzazione del collo, prima con esercizi isometrici e poi con movimenti attivi, darebbe i migliori risultati.

Collare di Schanz . L'uso di un collare, convenientemente confezionato e adattato, e correttamente usato, rappresenta quasi sempre la cura più efficace, a patto di non eccedere con i tempi di immobilizzazione. Va tenuto il più possibile, soprattutto durante gli spostamenti con gli automezzi. Non v'è un canone preciso per quanto riguarda la durata dell'immobilizzazione, che generalmente si protrae mediamente per un paio di settimane, arrivando a tre nei casi più importanti; in ogni modo è proprio il medico che ne stabilisce i termini con riguardo al caso specifico e sulla base della propria esperienza personale.
E' sconsigliabile comunque l'uso protratto di questo presidio terapeutico in quanto ormai è stato ampiamente dimostrato che i pazienti affetti dal colpo di frusta, mobilizzati in fase iniziale, rispondono meglio di quelli trattati con l'immobilizzazione per mezzo del collare. La maggior parte dei collari inoltre, avendo un appoggio mentoniero, forza la testa in posizione protrusa, aumentando così la disfunzione in estensione caratteristica di questi pazienti che sono obbligati a portare per lungo tempo il collare cervicale. Inoltre l'uso protratto del collare cervicale, mettendo a riposo la muscolatura del collo, favorisce l'instaurarsi di una minore validità della stessa che si troverebbe impreparata a eseguire la normale motilità della testa quando ne viene effettuata la rimozione. A prescindere dall'utilità di mettere a riposo il rachide cervicale, una volta subita la distorsione, ciò mette in evidenza i dubbi sull'efficacia dell'uso quotidiano, specie se protratto, del collare per immobilizzare la colonna, in seguito al trauma da colpo di frusta.

La terapia farmacologica ha possibilità e limiti ben definiti. Di norma vengono somministrati antiflogistici, analgesici, miorilassanti e tranquillanti al fine di ridurre la sintomatologia dolorosa, di ottenere un effetto miorilassante e di sedare l'ansia che inevitabilmente accompagna il decorso della malattia cervicale. Va fatto uso di farmaci soltanto nella fase acuta e, comunque, per brevi periodi di tempo in quanto provvisti di effetti collaterali non trascurabili se ne si eccede.

La massoterapia può favorire il rilasciamento muscolare ed essere un complemento della rieducazione funzionale. Esplica i suoi effetti terapeutici mediante due meccanismi principali:
azione diretta (o meccanica) e azione indiretta (o riflessa).
· Il primo interessa le strutture sottostanti alle zone trattate e cioè i vasi sanguigni, i muscoli, le terminazioni nervose e, naturalmente, la cute e i relativi annessi.
· Il secondo stimola ed è mediato dal sistema nervoso centrale e periferico ed è verosimilmente il più importante.
Non si può trascurare inoltre l'effetto psicologico che il massaggio ha ed ha sempre avuto sui pazienti, e che fa di questa tecnica la più piacevole e conosciuta fra tutte quelle di cui la fisiokinesiterapia si avvale. Possiede un'importante azione sul ricambio tessutale.
Il massaggio agisce, oltre che sulle terminazioni nervose, sugli spazi lacunari dei tessuti, dove circola la linfa e dove ci sono cellule adipose, accelerando l'eliminazione di scorie e della raccolta di liquido e grasso (quindi azione tonica).

I "pompages" ideati da Bienfait, infatti, favoriscono un benefico rilassamento muscolare opponendosi alle contratture riflesse. Prescritti da soli, o in associazione alle classiche terapie fisiche, permettono una risoluzione della sintomatologia eventuali tecniche fisioterapiche.

Le mobilizzazioni vertebrali possono essere impiegate nel blocco della colonna cervicale, dando un certo sollievo; oltre eventualmente ad esercizi di kinesiterapia che consistono in un insieme di particolari movimenti o mobilizzazioni attive e passive che servono, in questa precisa circostanza, al recupero della normale funzione articolare.

Gli ultrasuoni sono vibrazioni sonore a frequenza così elevata da non risultare percepibili dall'orecchio umano. Hanno varie intensità di emissione regolabili a seconda della profondità delle articolazioni da raggiungere; sono applicabili attraverso "testine" da porre sulla cute e da muovere circolarmente con l'interposizione di un gel che permetta il passaggio delle onde ultrasonore. Quando un fascio di ultrasuoni viene assorbito da un tessuto, cede ad esso la propria energia meccanica la quale si trasforma a sua volta in energia calorica.
L'effetto principale terapeutico è produrre calore (non doloroso) in profondità in modo che l'articolazione venga "nutrita" meglio dal sangue. Gli effetti terapeutici degli ultrasuoni, in parte dovuti all'aumento della temperatura, sono rappresentati dall'analgesia, dal rilasciamento muscolare e dall'effetto fibrolitico e trofico.
1) Analgesia - L'effetto analgesico è dovuto all'azione del calore e probabilmente anche ad un'azione diretta degli ultrasuoni sulle terminazioni nervose sensitive.
2) Rilasciamento dei muscoli contratti - Il rilasciamento dei muscoli contratti è legato all'effetto termico e all'azione di micromassaggio tissutale indotto dagli ultrasuoni.
3) Azione fibrolitica - Le oscillazioni delle particelle dei tessuti, prodotte dagli ultrasuoni, determinano lo scompaginamento delle fibre collagene dei tessuti fibrosi.
4) Effetto trofico - La vasodilatazione, che fa seguito all'elevazione termica, facilita la rimozione dei cataboliti e fa pervenire nei tessuti sostanze nutritizie ed ossigeno; in tal modo gli ultrasuoni migliorano il trofismo dei tessuti, agevolano la riparazione dei danni tissutali ed accelerano la risoluzione dei processi infiammatori.

La stimolazione elettrica transcutanea (TENS) rappresenta una tecnica non invasiva, sicura e discretamente efficace. L'ottenimento di una buona risposta iniziale è frequente, ma, nella maggioranza dei casi, il sollievo non si mantiene nel tempo. Valida nelle patologie acute, ottiene, quasi sempre, un'analgesia immediata che in taluni casi può dare risultati anche di media durata. Può essere impiegata da sola o in associazione ad altre terapie fisiche come ultrasuoni, farmacoterapia e chinesiterapia. Quest'ultima sarà necessaria nei casi in cui si manifestino importanti limitazioni articolari. L'uso prolungato induce tolleranza vanificandone gli effetti. E' controindicata nei portatori di pace-maker cardiaco.

La magnetoterapia viene da alcuni impiegata nelle patologie dolorose del rachide cervicale specie da distorsione, in virtù dei postulati effetti antiedemigeni ed antinfiammatori. Promuove altresì un'accelerazione di tutti i fenomeni riparatori con netta azione biorigenerante, antinfiammatoria, atiedematosa, antalgica senza effetti collaterali.
Si tratta di una particolare terapia fisica che utilizza apparecchiature generanti campi magnetici a bassa intensità. Che i campi magnetici possano interagire con i sistemi biologici è ormai cosa certa. Tale terapia fisica ha lo scopo di ridurre gli stimoli dolorosi inducendo una riduzione della contrattura muscolare. Vengono riferiti buoni risultati anche nelle cervicalgie da spondilosi, miofibrositi, stiramenti muscolari e da discopatia oltre a quelle da distorsione.

Anche la laserterapia viene preconizzata come efficace supporto in alcuni dolori del rachide in toto (contratture dolorose, dolori muscolo-legamentosi, ecc.). Dopo biostimolazione laser impiegata, in campo fisioterapico, per la possibilità di concentrare calore in un volume molto piccolo di materia, si osserva:
· un'accelerazione dei normali processi fisiologici;
· un aumento della velocità delle mitosi;
· una disidratazione del tessuto temporanea e reversibile;
· denaturazione delle proteine;
· termolisi;
· carbonizzazione;
· evaporazione del tessuto.
I laser fisioterapici producono essenzialmente due effetti: antalgico e biostimolante.