Tossina Botulinica - riabilitazione

Tossina Botulinica - riabilitazione

 

Tossina Botulinica (applicazioni)
La tossina botulinica è una neurotossina prodotta dal C.botulinum, un batterio anaerobio. La prima descrizione in letteratura risale al XVIII secolo, anno in cui si verificò a Genova un primo caso di botulismo dopo ingestione di salsicce (botulus = salsiccia).
Si deve ad Emile von Ermengem (1) nel 1893, l’isolamento del bacillo e la dimostrazione che la sola causa di malattia è la tossina proteica prodotta dal batterio in condizioni di anaerobiosi.
Nel tempo sono stati identificati 7 sierotipi immunologicamente distinguibili di tossina botulinica, denominati con le lettere da A a G; i sierotipi A - B - E (rarissimamente F) sono coinvolti nel botulismo umano, C e D sono, invece, associati quasi esclusivamente al botulismo animale. Queste tossine sono i più potenti veleni finora noti; ne basterebbero quantità infinitesimali per dare una patologia paretica mortale nota come botulismo, caratterizzata da ipotensione ortostatica, olftalmoplegia, disartria, disfagia, dispnea, costipazione e ritenzione urinaria.
Nel 1949 Burger e coll. (2) dimostrarono che la tossina agisce bloccando la liberazione di Ach a livello della giunzione neuro-muscolare.
La tossina botulinica che è una zincoendopeptidasi di 150.000 dalton costituita da due catene, una pesante (H) e una leggera (L), unite da un ponte disolfuro intercatena. Una volta iniettata nel ventre muscolare, interagisce a livello della placca neuromuscolare con la membrana presinaptica, all'interno della quale penetra attraverso un processo di endocitosi. Oggi se ne conosce più intimamente il meccanismo d’azione consistente nel legame della catena L della tossina botulinica con proteine che regolano il legame tra vescicole contenenti Ach e la superficie interna della membrana plasmatica (sinaptobrevina, SNAP-25 e sintaxina), impedendo in tal modo il trasporto delle vescicole neuronali e la conseguente liberazione del neurotrasmettitore in esse contenute (3).
Tale scoperta, ha gettato le basi per una razionale applicazione terapeutica della tossina nell’ambito dei disordini neurologici da iperattività della giunzione neuromuscolare. I risultati incoraggianti ne hanno allargato l’uso ad altre patologie con l’approvazione della FDA nel 1989. Oggi questo farmaco trova utilizzo routinario nel trattamento delle distonie, malattie neurologiche caratterizzate da movimenti e posture involontarie ed anomale a carico di una o più parti del corpo.
Le più frequenti distonie focali sono:  
- il blefarospasmo che colpisce la muscolatura delle palpebre, costringendo il paziente a ripetuti e continui ammiccamenti involontari che, nei casi più   gravi, possono portare a cecità funzionale (4);
- il torcicollo spasmodico che colpisce i muscoli del collo e fissa la testa in posture anomale talvolta dolorose; se ne distinguono varie forme cliniche, tra le quali l’anterocollo, il laterocollo ed il retrocollo (5).
- Il crampo dello scrivano, caratterizzato da distonia localizzata ai muscoli della mano (6).                             
La Tossina Botulinica, iniettata localmente nei muscoli distonici, ha dato risultati tali da diventare il farmaco di prima scelta nel trattamento di tali patologie(7). 
Dalla somministrazione di poche unità di tossina botulinica sottocute è stato possibile ottenere esiti soddisfacenti anche nel trattamento dell'emispasmo facciale (8), primario o secondario a paralisi del nervo facciale o a conflitto neurovascolare, con visibile riduzione di questa anomalia e soprattutto, con la possibilità di ritardare o addirittura evitare
l’intervento neurochirurgico mirato alla risoluzione del conflitto neurovascolare (intervento non scevro da rischi).
Un altro frequente impiego clinico della tossina botulinica riguarda l'iperidrosi, un disturbo che chiama in causa due diverse branche della medicina, la neurologia e la dermatologia, e che consiste nell'eccessiva produzione di sudore circoscritta ad una parte del corpo, più frequentemente le mani o le ascelle.
Questa condizione, che ad una visione superficiale potrebbe apparire limitata ad un problema puramente estetico, in realtà, spesso, ha un notevole impatto sulla vita sociale di chi ne è affetto; la Tossina Botulinica, iniettata nella zona iperidrosica, riduce sensibilmente l'attività delle ghiandole sudoripare (9).
La tossina botulinica trova inoltre largo impiego in campo oftalmologico, prevalentemente nel trattamento delle varie forme di strabismo (10) e secondo studi più recenti, in patologie come l’entropion spastico, la miopatia oculare distiroidea e il nistagmo senza posizione di riposo (in cui le scosse ritmiche non diminuiscono in nessuna posizione dello sguardo).
Grande validità ha dimostrato l’infiltrazione di tossina botulinica nel trattamento delle numerose forme cliniche di spasticità focale dell'adulto ed infantile, a differente eziologia (11).
Usi ancora sperimentali della tossina botulinica interessano altri numerosi campi della medicina, che vanno dalla patologia urologica (es. trattamento dell’iperattività o della dissinergia detrusoriale) (12), alla chirurgia gastro-intestinale (13) (es. acalasia (14), ragadi (15)), alle disfunzioni otorinolaringoiatriche (16)(es. disfonia laringea spasmodica che compromette l'emissione dei suoni vocali e talvolta interferisce con l’attività respiratoria), fino alle applicazioni a finalità estetiche (es. appianamento delle rughe)(17).
Il così diffuso uso della tossina botulinica è legato alla relativa semplicità della metodica d'infiltrazione, agli scarsi ed in genere non permanenti effetti indesiderati, alla buona compliance del paziente, che è stato precedentemente informato sulla reversibilità degli effetti benefici del trattamento ed accetta comunque di ripetere le infiltrazioni a distanza di pochi mesi.
 
Bibliografia
 
1)     van Ermengem E: Classics in infectious deseas. A new anaerobic bacillus and its relation to botulism. Originally published as "Ueber einen neuen anaeroben bacillus und seine Beziehungen zum Botulismus" in Zeitschrift fur Hygiene und Infektionskrankheiten, 1897; 26:1-56. Rev Infect. Dis. 1979;1:701-719.
2)     Burger ASV , Dickens F, Zatman Lj: The action of botulinum toxin on the neuromuscolar junction. J Physiol 1949;109:10-24
3)     Montecucco C, Schiavo G., Tugnoli V., De Grandis D. Botulinum neurotoxin: mechanism of action and therapeutic applications. Mol Med. Today 1996; 2:418-424
4)     Tsoy EA, Buckley EG, Dutton JJ. Treatment of blepharospasm with botulinum toxin. AM J Ophthalmol 1985;99:176-179.
5)     Powe W, Schelosky L; Kleedorfer B, Heinen F, Wagner M, Deuschl G.: Treatment of spasmodic torcillis with local injections of botulinum toxin. One year follow-up in 37 patients. J Neurol 1992;239:21-25
6)     Rivest J., Lees AJ, Marsden CD: Writer's cramp: treatment with botulinum toxin injections. Mov. Disord. 1990;6:55-59
7)     Jankovic J, Schwartz K, Donovan DT. Botulinum toxin treatment of cranial-cervical dystonia, spasmodic dysphonia, other focal dystonians and hemifacial spasms. J Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1990;53:633-639.
8)     Krafth SP, Lang AE. Botulinum toxin injections in the treatment of blepharospasm, hemifacial spasm and eyelid fasciculations. Can. J. Neurol. Sci. 1988;15:276-280.
9)     Naumann M., Hofmann U., Bergmann I, Hamm H., Toyka KV, Reiners K. Focal hiperhidrosis: effective treatment with intracutaneus botulinum toxin. Arch Dermatol. 1998;134:301-304.
10)Scott AB. Botulinum toxin injection of eye muscles to correct strabismus. Trans Am Ophthalmol Soc 1981;79:734-770
11)Chutorian A, Root L.: Management of spasticity in children with botulinum A toxin. Intl Pediatr. 1994;9:129-137.
12)Schurch B., Hauri D., Rodic B, Curt A., Meyer M., Rossier AB. Botulinum-A toxin has a treatment of detrusor-sphincter dyssynergia: a prospective study in 24 spinal cord injury patients. J. Urol. 1996;155:1023-1029
13)Pasricha PJ., Kalloo AN.: Botulinum toxin in the treatment of gastrointestinal disorders, in Jankovic J, Hallet M (eds): Therapy with botulinum toxin. New York, Marcel Dekker, 1994, pp 543-555.
14)Pasricha PJ., Ravich WJ, Hendrix TR, Sostre S, Jones B., Kalloo AN: Intrantisphincteric botulinum toxin for the treatment of achalasia. N Engl J Med 1995;332:774-778
15)Jose WH. One hundred cases of anal fissure treated with botulinum toxin: early and long term results. Dis Colon Rectum. 1997,40:1029-1032.
16)Blitzer A, Brin MF, Stewart C, Aviv JE, Fhan S: Abduttor larjngeal dystonia: a series treated with botulinum toxin. Laryngoscope 1992;102:163-167.
17)Garcia A, Fulton JE, Jr. Cosmetic denervation of the muscles of facial expression with botulinum toxin: a dose response study. Dermatol Surg. 1996;22:39-43.

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