SINDROME FEMORO ROTULEA

SINDROME FEMORO ROTULEA

SINDROME FEMORO-ROTULEA

La sindrome femoro-rotulea è una sindrome dolorosa che coinvolge l’articolazione tra femore e patella, è caratterizzata da dolore tra le due ossa, in particolare nella zona laterale.
Durante la flessione del ginocchio, la rotula scorre su un canale chiamato fossa intercondiloidea che si adatta alla forma della patella, in questo modo il movimento avviene in maniera fluida e indolore, con il minimo attrito possibile.
Un alterazione anatomica come la tibia ruotata o un eccessivo valgismo possono modificare la biomeccanica dell’articolazione creando i presupposti per l’instaurarsi di questa sindrome.
In questa patologia la rotula è dislocata esternamente rispetto alla sua zona anatomica e durante il movimento striscia contro l’epifisi distale del femore con notevole attrito.
Tra i pazienti che si presentano in ambulatorio con fastidio al ginocchio, il 25% circa riporta questa patologia.

Colpisce soprattutto le femmine e gli sportivi, in particolare saltatori e corridori che sovraccaricano l’articolazione con le flessioni ripetute del ginocchio.

Quali sono le cause?

Questa sindrome può essere causata da alterazioni ossee, esiti di traumi oppure da retrazioni/lassità dei tessuti molli, in quest’ultimo caso si parla di iperpressione rotulea.
La gonalgia della sindrome femoro-rotulea è dovuta all’infiammazione della cartilagine articolare tra le due ossa che qui è particolarmente voluminosa con uno spessore di circa 5/6 millimetri.
Questo malallineamento può essere causato da diversi fattori:

  1. Intrarotazione femorale o extrarotazione tibiale.
  2. Ginocchio valgo.
  3. Aplasia dei condili femorali, presupposto per la sublussazione della rotula.
  4. Displasia o ipoplasia rotulea.
  5. Alterazioni della forma della rotula.
  6. Piede pronato.
  7. Angolo “Q” (cioè l’angolo tra due linee immaginarie tracciate: la prima dalla spina iliaca antero-superiore verso il centro della patella e la seconda dal centro della patella al tubercolo tibiale.) superiore ai 10° nei maschi e 15° nelle femmine.
  8. Traumi diretti o indiretti.
  9. Ipotrofia del muscolo Vasto Mediale rispetto al Vasto Laterale
  10. Retrazione della bendelletta Ileo-Tibiale, del Bicipite Femorale o del Legamento Alare esterno.

Quali sono i sintomi?

Il sintomo più importante e sempre presente è il dolore tra la rotula e il femore, particolarmente nella zona mediale del ginocchio, durante la flessione o quando ci si alza dopo essere stati parecchio tempo seduti, inoltre il movimento può causare crepitii articolari.
In certi casi si può riscontrare idrarto, ovvero flogosi delle strutture retro e sovra-patellari: borsa sinoviale, tessuto adiposo.
Il dolore riferito si può avvertire anche lungo la coscia o posteriormente al ginocchio.
Alcuni pazienti che non affrontano subito le terapie evolvono verso un quadro di rigidità e limitazione articolare oltre ad ipotrofia del quadricipite.
Non ci sono sintomi a riposo, ma la posizione seduta è spesso dolorosa.

Com’è l’esame clinico?

È necessario che la diagnosi sia fatta da un medico specialista che dopo aver controllato l’anamnesi premerà sul ginocchio cercando l’esatta localizzazione delle fitte.
La diagnosi differenziale viene fatta distinguendo questa sindrome dalla tendinite del Rotuleo e dalla condorpatia-condormalacia.
Un’attenta osservazione del ginocchio mentre si piega potrebbe evidenziare uno spostamento laterale della patella.
Si mettono a confronto l’arto sano con quello malato per vedere eventuali differenze sia in posizione ortostatica che durante la deambulazione.
Successivamente il medico eseguirà il test di compressione, cioè premerà sulla rotula mentre il ginocchio passa dalla posizione di massima estensione a quella di massima flessione possibile, il test è positivo se si avvertono rumori tipo scrosci articolari o dolore, quadro compatibile con l’usura cartilaginea.
Se il paziente avverte i sintomi durante la flessione o lo stretching del quadricipite è possibile che sia affetto da sindrome Femoro-rotulea, in caso di dubbi lo specialista può prescrivere una lastra laterale con la gamba flessa sulla coscia a diverse angolazioni oppure una risonanza magnetica che evidenzia anche eventuali riduzioni della cartilagine. 

Cosa fare? Qual’é il trattamento più adatto?

Nei casi gravi con lussazione della rotula o con un allineamento scorretto dovuto a malformazioni ossee può essere indicato l’intervento chirurgico, mentre se lo scorrimento esterno della rotula è dovuto solo ad uno squilibrio dei tendini e dei muscoli, il trattamento è conservativo con fisioterapia e lavoro in palestra.

Il trattamento che indicherà lo specialista è personalizzato in base al dolore e alla possibilità di fare gli esercizi di rinforzo muscolare.
Gli obiettivi della terapia sono la riduzione del dolore e dell’infiammazione, il recupero della funzionalità del ginocchio, il riallineamento della rotula, il rinforzo muscolare mirato e il ritorno all’attività sportiva per gli atleti.

Nella fase acuta bisogna tenere l’arto a riposo evitando gli allenamenti e le attività che riacutizzano il fastidio, si può fare crioterapia e tenere la gamba in scarico per pochi giorni.
Il medico può prescrivere un tutore che tiene centrata la rotula all’interno della gola intercondiloidea ed eventualmente un bendaggio tipo McConnell, che però non è universalmente ritenuto in grado di mantenere la rotula in asse.
Passati i primi 2/3 giorni sono indicate terapie fisiche per eliminare il dolore e l’infiammazione, a questo scopo i risultati migliori si conseguono con la Magneto Terapia e la Tecar®.

Se il paziente non può piegare il ginocchio a causa del dolore, è consigliata una terapia di mantenimento del tono e trofismo dei muscoli che agiscono sull’articolazione dell’anca e della caviglia oltre a tutto l’arto inferiore sano.

Kinesio Taping per la sindrome femoro-rotulea: Azione: stabilizzante. Forma: Una striscia ad ”I”. Lunghezza: 15cm. Posizionare il ginocchio a 20-30° di flessione e ancorare la porzione centrale del nastro sul margine esterno della rotula. Applicare gli estremi del nastro con tensione 25-50% passando sopra e sotto alla rotula, verso la parte interna del ginocchio.

Appena il paziente è in grado di eseguire gli esercizi in palestra si inizia un programma di allungamento e rinforzo muscolare soprattutto del Vasto Mediale nella sua componente obliqua.
Dopo un adeguato riscaldamento si inizia lo stretching del muscolo tricipite surale (gastrocnemio e soleo) perché una retrazione di questo manterrebbe il piede pronato peggiorando il quadro clinico.
Se la pronazione podalica è la causa della sindrome femoro-rotulea l’ortopedico prescriverà un ortesi o una scarpa adatta.

Si esegue inoltre lo stretching dei muscoli ischio-crurali, del tensore della fascia lata e della benderella ileo-tibiale.
Il paziente o il terapista allunga anche il retinacolo esterno e il legamento alare laterale che “tirano” la patella fuori dal suo spazio anatomico, si tiene premuta la rotula verso l’interno.

Il rinforzo muscolare è forse la parte più importante del trattamento perché uno squilibrio tra i fasci del quadricipite costituisce il fattore principale di lateralizzazione della rotula.
Per rinforzare il VM selettivamente senza contrarre il Vasto Laterale è necessario adottare alcuni accorgimenti nell’esecuzione degli esercizi.
Innanzitutto il ginocchio non deve flettersi molto, il movimento dev’essere compiuto nel range 0°-30° di flessione, inoltre è necessario contrarre anche i muscoli adduttori della coscia perché facendolo si rilassa il vasto laterale.

La prima fase della riabilitazione è meglio eseguirla contraendo i muscoli in catena cinetica chiusa (con il piede in posizione fissa), quindi mantenendo una posizione leggermente accovacciata in modalità isometrica, con la schiena contro il muro o una fit ball per 20/30 secondi.

Si può iniziare subito con la Leg-Press e con il mini squat ricordando sempre di tenere i talloni più vicini delle punte.
Il rinforzo muscolare dev’essere fatto con tante ripetizioni e un carico non eccessivo, io generalmente consiglio 20 ripetizioni per ogni serie.
Per tenere gli adduttori della coscia contratti durante gli esercizi consiglio di stringere una palla di gomma tra le ginocchia.
Nella seconda fase è possibile inserire esercizi in catena cinetica aperta, cioè con il piede libero di muoversi durante l’esecuzione, sempre solo l’ultima parte del movimento contraendo gli adduttori e con il piede supinato.
L’esercizio tipico che si esegue in palestra è la leg-extension con i pesi o con un elastico che ha il pregio di diventare più duro proprio negli ultimi gradi di movimento.

Alcuni autori consigliano di piegare il busto in avanti per escludere anche il muscolo retto femorale, in modo da utilizzare ancora più selettivamente il VM, io preferisco evitarlo per non causare o aggravare il dolore alla schiena.
Alcuni ortopedici prescrivono Chinesi di tipo propriocettivo sulle tavolette basculanti per rinforzare il vasto mediale.

Quali sono i tempi per il ritorno allo sport? E alle normali attività della vita quotidiana?

 

Premesso che non si può stabilire un tempo valido per tutti perché ogni paziente risponde in maniera diversa alla terapia, per i pazienti che non si devono operare, generalmente dovrebbero essere necessari circa due mesi per eliminare il dolore e ritornare alle gare, ma bisognerà continuare a lavorare sulle strutture muscolo-tendinee e legamentose per evitare recidive.

Per ritornare alle normali attività con poco o nessun dolore, se non eravamo in presenza di limitazione articolare sono sufficienti due settimane nelle quali si svolge un ciclo di fisioterapia strumentale mirata.
Nel caso in cui il paziente non riesca a piegare il ginocchio nemmeno a 90° si dovrà aspettare più tempo.

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